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血府逐瘀汤调枢转机治顽呃

文章出处: 人气:发表时间:2018-01-30 09:53

  呃逆,俗称“打膈”,古称“哕”,又称“哕逆”,主因胃气上逆,动膈冲喉,呃呃连声,声频而短,不能自已;或呃声沉闷,间断发作。顽固性呃逆,是指持续痉挛超过48小时未停止者。恶性肿瘤病人,饱受肿瘤病魔侵袭,复加呃逆久治不愈,甚则反胃、呕吐,影响进食,疾病与情志双重受病,痛苦不堪,而常规辨证论治或针灸、穴位按压等外治法有时很难建功。

  呃逆一证,我认为总由胃失和降,气逆上冲而致,以理气和胃,降逆平呃为基本治法;同时提出“五脏皆可致呃”,在“和胃降逆”基础上,根据“五脏相关”原则,常辅以清心安神,疏肝理气,健脾助运,宣肺通腑或补肾固摄诸法。多年前读王清任《医林改错》时,我曾注意到其“血府逐瘀汤所治症目”中有“呃逆条”,并曾用血府逐瘀汤加味治疗呃逆而获良效,但都是从活血化瘀的角度去理解的。跟师龙砂医学流派代表性传承人顾植山先生后,笔者学习其基于“开阖枢”理论运用血府逐瘀汤治疗呃逆,使疗效得到大幅提升,兹举例如下。

  医案

  李某,男,1941年11月出生,2014年10月26日因“肾癌伴多发骨转移3年,呃逆频作2月”来诊。

  患者2011年3月因突发无痛性血尿1天入院检查,发现左肾占位,肾活检病理学检查提示左肾透明细胞癌,进一步检查提示多处肋骨转移,属肾癌晚期,无手术指征,遂口服甲苯磺酸索拉非尼(多吉美)靶向药物及磷酸盐治疗,并配合中药治疗,病情稳定。2014年8月以来,患者出现呃逆频作,渐感体质下降,精神萎靡,尤其怕冷,四末不温,纳谷不馨,他医先后予旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤等效果不佳,针灸、穴位按压、氯丙嗪穴位注射等治疗也未能收效,某医建议行膈神经阻滞术,患者拒绝。

  10月26日患者来诊,症见呃声沉闷,频发不止,有时甚至将食物呕出,心情沮丧,怕冷、腰膝酸软、手足不温,来诊时已穿棉袄、羽绒服,大便色褐(大便常规隐血弱阳性),夜寐早醒,面色少华,舌淡紫,苔稍腻,脉沉涩。当时,我已跟随顾植山教授学用运气思路诊病,鉴于患者病迁延日久,常规诊治思路鲜效,遂从运气思路调治。时值甲午年五之气,客气少阳相火,辨运气属少阳病;结合患者出现一系列“瘀”象,遂“因时识宜、随机达变”。

  处以血府逐瘀汤原方:

  桃仁泥15克,杜红花10克,全当归10克,干生地15克,大川芎10克,赤芍药15克,玉桔梗10克,川牛膝15克,北柴胡10克,炒枳壳15克,炙甘草10克,7剂水煎分服,每日1剂。

  患者服药3剂,呃逆明显缓解;7剂后,呃逆未再作,四末渐温,纳谷增进,甚喜。

  后予膏滋方(以金匮肾气丸与备化汤为打底方增损化裁)调理,继续配合“多吉美”口服靶向治疗,随访至今,诸症平稳。

  按

  顾植山先生基于“开阖枢”理论阐述血府逐瘀汤组方思路,可谓别出心裁。他认为,血府逐瘀汤实由四逆散,桃红四物汤和桔梗、牛膝组成。其中,四物汤补血活血,主治少阴;四逆散疏肝理气,主治少阳;桔梗、牛膝,一升一降,升降相因,重在调畅气机。纵观全方,气血阴阳同调,治气、养血之功多于活血化瘀,确为少阳、少阴调枢转机之妙方。临床结合运气思路运用该方,可进一步扩大其适用范围。顾植山先生曾指出,“2014甲午岁五之气少阳相火加临,引动内郁之少阴君火渐发,血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会”。我通过跟师临床体会,发现在这一时段不论辨证是否见有瘀血证者,只要按三阴三阳六经辨证属少阳病机者,无论时病、久疾,均屡试不爽,再次显示异病同治、同病异治之妙。《素问六微旨大论篇》言:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”转枢不利,气化失常,百病始生。本则验案,笔者在思辨过程中充分考虑到五运六气因素,就诊时值甲午岁五之气,少阳相火客气为病,该年入夏时气温偏低,少阴君火受遏,入秋后则气温较往年同期明显偏高,有“畏火临,暑反至,阳乃化”之运气特点,结合病症出现火、燥之象,故选调“枢”之血府逐瘀汤而获良效。

  服汤便溏或腹泻怎么办?

  从临床反馈来看,部分患者服用血府逐瘀汤后出现大便稀溏、甚至腹泻,可能与方中生地、牛膝有关。如仅为大便稀溏,而排便次数无增加,可不必顾忌。如腹泻较重,一则减少生地、牛膝用量,二则稍加温药佐制,或酌加健脾之品,如淡干姜、炒白术等。如无特殊不适,宜尽量遵守原方,要“信有古方奏今功”。

  病深久呃非佳兆

  呃逆一证,病情轻重差别极大:一时性呃逆大多轻浅,只需简单处理,亦可不药而愈;持续性或反复发作者,服药后也多可治愈;若慢性危重病证后期出现呃逆者,则多为病情恶化,所谓“病深久呃非佳兆”。

  肿瘤患者大多正气亏虚,阳气不足,出现呃逆者,多为病情恶化,胃气将绝,元气欲脱之危候。正如《素问三部九候论》中说:“若有七诊之病,其脉候亦败者死矣,必发哕噫。”又如严用和《严氏济生方》:“夫咳逆之病,考详诸书,无该载者,唯孙真人云:咳逆遍寻方论,无此名称,但古人以咳逆为哕耳,多因吐利之后,胃中虚寒,遂成此证,亦有胃虚鬲上热,哕至八九声相连,收气不回者,却当仔细看脉与证,施以治法。大抵老人、虚人、久病人及妇人产后有此证者,皆是病深之候,非佳兆也。”

  对疾病预后转归有充分的全局认识,这一点应引起足够重视,一则“未雨绸缪”,为下一步诊治方案提供思路,提前干预,以期力挽狂澜;二则需要与病家或家属做好病情沟通,免得引起不必要的纠纷。

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